Материал из Викиветии

Иммуннопосредованная гемолитическая анемия (IMHA – immune-mediated hemolytic anemia) – ускоренная деструкция/удаление эритроцитов с образованием антител к эритроцитам с участием или без участия комплемента.

В зависимости от причины деструкции эритроцитов IMHA может быть первичной и вторичной. При первичной форме антитела образуются против аутоантител эритроцитарной мембраны. Вторичная форма развивается при присоединении антигена на мембрану эритроцита (инфекции, препараты и др.). Различают также нерегенеративную форум IMHA, когда иммунный ответ направлен против предшественников эритроцитов.

Синонимы: Аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунноопосредованное гемолитическое заболевание.

Видовая, половая, возрастная предрасположенность: Собаки поражаются гораздо чаще кошек. У кошек в подавляющем большинстве случаев отмечают вторичную IMHA. Около 40% всех случаев IMHA собак отмечено у кокер спаниеля. Также предрасположены: английская овчарка, пудель, ирландский сеттер, английский спрингер спаниель, колли (механизм генетической передачи не установлен). Средний возраст 6,4 лет (от 1 до 13 лет). Чаще отмечают у самок.

Этиология

Первичная IMHA

• Аутоиммунная гемолитическая анемия

• СКВ

• Неонатальный изоэритролиз

• Нарушение регуляции иммунной системы (пр. депрессия супрессоров активности Т-клеток, высокая продукция иммуноглобулинов)

• Общие антигенные детерминанты (пр. Инфекционные агенты, препараты)

• Идиопатическая

Вторичная IMHA

• Инфекционные причины (пр. Hemobartonella, Babesia, Leptospirosis, Ehrlichia, ВЛК, др. вирусные агенты)

• Микроангиопатическая гемолитическая анемия (пр. дирофиляриоз, сосудистая или желудочно-кишечная неоплазия, васкулиты, ДВС)

• Адсорбция комплекса АГ-АТ на мембрану эритроцита

• Препараты (пр. сульфаниламиды, цефалоспорины, гепарин, хинидин, пропилтиоурацил, НПВС (метамизол))

• III тип реакции гиперчувствителности (реакция Артюса)

Патофизиология

• Антитела формируются против антигенов нормальной (первичная форма) или измененной (вторичная форма) мембраны эритроцитов. АТ могут быть теплого типа (реагирующими при температуре тела, обычно IgG) или холодного типа (реагирующими при субнормальных температурах, обычно IgM).

• Иммуноглобулин (IgG или IgM, с участием или без комплемента) откладываются на поверхности мембраны эритроциты, вызывая прямой внутрисосудистый гемолиз, внутрисосудистую агглютинацию эритроцитов, или ускоренное удаление клетками РЭС в селезенке или печени (внесосудистый гемолиз). Внутрисосудистый гемолиз происходит когда адсорбированные антитела (обычно IgG) активируют комплемент.

• Возможно иммунное повреждение предшественников эритроцитов в пределах костного мозга.

Поражение систем

• Кроветворная/лимфатическая/иммунная

• Гепатобилиарная – гипербилиубинемии ведет к избыточной нагрузкой на клетки печени, гипоксия может вызывать центрилобулярный некроз печени.

• ССС – компенсаторная тхикардия, низкая вязкость крови может влиять на образование шумов в сердце. При хронической анемии – компенсаторная гипертрофия

• Респираторная система – компенсаторное тахипноэ

• Мочевыделительная – тубулярный некроз вторичный к гипоксии

• Кожные покровы – холодный тип иммуннопосредованной гемолитической анемии может вызывать некроз кончиков ушей и конечностей по причине тромбоза капилляров

Клинические признаки

История болезни

Коллапс, слабость, летаргия, анорексия, непереносимость нагрузок, диспноэ, тахипноэ, рвота, диарея, иногда ПУ/ПД

Данные обследования

• Бледность слизистых, тахикардия, тахипноэ

• Сплено- и гепатомегалия

• Желтуха, гемоглобин или билирубинурия

• Лихорадка, увеличение лимфоузлов

• Сердечные шумы

• Петехии, экхимозы или мелена при сопутствующей тромбоцитопении или ДВС

• Поражение кожи при холодном типе имммунноопосредованной гемолитической анемии.

• При СКВ – болезненность в суставах, гломерулонефрит

Лабораторные данные

ОАК/Биохимия/общий анализ мочи

• анемия, высокий средний объем эритроцита (3-5 день после эпизода гемолиза), сфероцитоз, анизоцитоз, полихромазия, ядерные эритроциты, лейкоцитоз с левым сдвигом ядра

• гипербилрубинемия, гемоглобинемия, повышенная АЛТ

• гемоглобинурия, билирубинурия

Другие лабораторные тесты

• Позитивный тест Кумбса (титр >/= 1:64) – отмечают в 60% случаев IMHA

• Спонтанная агглютинация

• Ретикулоцитоз – абсолютное количество > 60,000 (собаки), > 50,000 (кошки)

• Тромбоцитопения при синдроме Эванса, ДВС

• Повышение протромбинового времени при ДВС

• Позитивные титры антиядерных антител при СКВ

• Позитивные титры при инфекционных возбудителях

• Наличие паразитов крови в мазке

• Повышенная широта распределения эритроцитов

• Повышенная осмотическая хрупкость эритроцитов (может быть полезна у кошек)

Визуализация

• Rg: Гепатомегалия, спленомегалия. Могут быть обнаружены признаки легочной тромбоэмболии, кардиомегалии или признаков сердечной недостаточности при хронической анемии.

• ЭхоКГ: кардиомегалия, эксцентрическая гипертрфоия и гипердинамическое состояние при хронической анемии

• УЗИ брюшной полости: гепатомегалия; спленомегалия; печень и селезенка могут быть пятнистыми и гипер- или гипоэхогенными

Другие диагностические процедуры

• Цитология костного мозга может выявить гиперплазию эритроидного ростка; при нерегенеративной IMHA может наблюдаться нарушение созревания или снижение эритроидных предшественников; при хронической IMHA может отмечаться миелофиброз

Макроскопические и гистопатологические данные

• Гепатоспленомегалия

• Экстрамедулярные очаги кроветворения в печени и селезенке

• Реактивная лимфаденопатия

• Признаки застойной сердечной недостаточности (пр. отек легких, кардиомегалия, печеночный застой), легочная эмболия, ДВС

Диагноз

На основании осторожной интерпретации данных лабораторного исследования. Диагноз устанавливается комплексно. Нет единичных признаков патогномоничных для IMHA. Аутоагглютинация и сфероцитоз считаются характерными признаками.

Дифференциальный диагноз

Собаки

• Кровотечения

• Дефицит пируваткиназы

• Дефицит фосфофруктокиназы

• Анемия с тельцами Хайнца (лук, токсины)

• Отравление цинком (монеты)

• Перекрут селезенки

• Хронический прогрессивные гепатит у Бедлингтон терьеров

Кошки

• Кровотечения

• Анемия с тельцами Хайнца (пропилен гликоль, метиленовый синий, бензокаин)

• Токсичность ацетаминофена

• Выраженная гипофосфатемия

• Врожденная порфирия кошек

• Cytauxzoonosis

Лечение

Амбулаторное или стационарное

• Стационар при остром гемолитическом кризисе. Амбулаторно – при стабилизации гематокрита.

• Такие осложнения как ДВС, легочная тромбоэмболия, тромбоцитопения, желудочно-кишечные кровотечения, сердечная недостаточность а также необходимость гемотрансфузии – требуют госпитализации.

• Хронические случаи со слабо выраженной анемией обычно курируются амбулаторно

Активность

Клетка отдыха до стабилизации

Информирование владельца

• IMHA и ее осложнения могут быть фатальными.

• Вероятная необходимость долгосрочной терапии и возможность рецидивов.

• Вероятные серьезные побочные эффекты препаратов.

Хирургические рассмотрение

• Спленэктомия может быть показана, если консервативная терапия не приносит успеха в течение 4-6 недель.

Препараты

• Противомикробные препараты при вторичной IMHA

• Отмытые эритроциты или гемотрансфузия при выраженной анемии

• ВВ жидкость для поддержания сосудистого объема

• Терапия ДВС

• Кортикостероиды: – преднизолон 2 мг/кг/день разделенные на два раза в течение 2-4 недели, при стабилизации гематокрита – снизить до 1 мг/кг/день на 2-4 недели, затем при стабильности снизить до 1 мг/кг через день на 2-4 недели. Затем постепенно свести к нулю в течение 2-4 недель

• Цитотоксические препараты назначаются при аутоагглютинации или сверхостром геомолизе или при плохом ответе на терапию преднизолоном – циклофосфамид 50 мг/M2/день (2 мг/кг/день) в течение 4 дней, затем 3 дня перерыв, и повтор в такой режиме до 6-8 недель – Азатиоприн 50 мг/M2 (2 мг/кг/день) каждый второй день в течение 1-2 недель. Не использовать у кошек

• Хлорамбуцил 2 мг 1 раз в 2 или 3 дня (кошки)

Противопоказания

Азатиоприн нельзя применять у кошек

Предосторожности

• Гемотрансфузия у кошек только по определению группы крови

• Преднизолон может вызвать синдром Кушинга, легочной тромбоэмболизм, панкреатит (совместно с азатиоприном), вторичную инфекцию, язву желудка

• Цитотоксические препараты могут вызвать супрессию костного, вторичную инфекцию, панкреатит (азатиоприн), цистит (циклофосфамид).

Альтернативные препараты

• Дексаметазон (0.3-0.9 мг/кг/день) может быть использован вместо преднизолона. С таким же последующим снижением

• Даназол (5-10 мг/кг per os дважды в день) со снижением до 5 мг/кг/день при ремиссии, с постепенным сведением до нуля в течение 3-4 месяцев

• Человеческий гамма глобулин (0.5-1.5 г/кг каждые 12 часов, ВВ)

• Циклоспорин (10-20 мг/кг/день ВМ или per os)

• Эйкозапентаеновая кислота

• Плазмаферез

Мониторинг

• В период острого кризиса гематокрит замеряется как минимум 1 раз в день, для оценки эффективности лечения и необходимости трансфузии

• ЧСС и дыхательные движения должны замеряться несколько раз в день на период госпитализации

• При подозрении на легочной тромбоэмболизм – рентген грудной клетки и газы крови несколько раз в день

• В первый месяц амбулаторного лечения, гематокрит исследуется 1 раз в неделю. Затем каждые две недели на протяжении 2 месяцев. Затем один раз в месяц в течение полугода и далее – 2-4 раза в год.

• При использовании цитотоксических препаратов проводят общий анализ крови минимум 1 раз в месяц. При обнаружении лейкопении менее 3000 дозы сокращаются или лечения приостанавливают

• Количество ретикулоцитов и тест Кумбса может быть оценено при недостаточном росте гематокрита.

Возможные осложнения

• Легочной и мультиорганный тромбоэмболизм (до 44% всех случаев)

• Тромбоз портальной вены

• ДВС

• Аритмии

• Центродолевой печеночный и тубулярный почечный некроз вторичный к гипоксии

• Вторичные инфекции, эндокардит

• Инфаркт селезенки

Беременность

Цитотоксические препараты не должны быть использованы в период беременности

Ожидаемый курс и прогнозы

• Сверхострое течение обычно по причине аутоагглютинации или внутрисосудистого гемолиза. Острое заболевание обычно по причине внутри- или внесосудистого гемолиза. Хроническое течение обычно по причине экстраваскулярного гемолиза или антител реагирующих в холоде

• Гипербилирубинемия > 10 мг/дл и низкое количество ретикулоцитов говорят за плохой прогноз

• Общая летальность порядка 33.3%. Аутоагглютинация повышает смертность до 50%. Свехострая, фульминантная гемолитическая анемия может поднять смертность до 80%.

• Теплый тип IMHA имеет осторожные прогнозы, 71% таких пациентов переживают госпитализацию, долгосрочные прогнозы – относительно хорошие. Холодный тип IMHA более устойчив к иммунносупрессивной терапии

• Ответ на терапию может занять от недели до месяца. Нерегенеративная IMHA может иметь более медленное наступление и более медленный ответ на терапию

• Гемолиз может рецидивировать по отмене терапии и даже во время.