Определение

Процесът на изтичане на кръв извън ССС в тъкани и кухини на организма или във външната среда се нарича кръвотечение (haemorrhagia, haima- крав и rhegnymi – бликам). Кръвотечението води до анемия – състояние при което количеството на Hb в кръвта е недостатъчно за задоволяване О2 нужди на организма. Следкръвоизливната анемия се нарича още второчна (Anaemia secundaria). По правило кръвотеченията са спешни състояния, при които заедно с диагностичния процес се провеждат и лечебни мероприятия.

Патогенеза

• Хиповолемия – намаление на обема на кръвта
• Хипотония
• Хипоксемия
• Хипоския

Защитно – приспособителни реакции

• Бърза комперсация – цели повишаване на АН и подобряване кръвоснабдяването на мозъка и сърцето
  • спазъм на периферните съдове
  • изхвърляне на депонираната кръв
  • увеличаване на МОС
  • учестяване и задълбочаване на дишането
  • постъпване на тъканна течност в кръвното русло
• Бавна компенсация – Еритропоетинова

Тежест на кръвотечението

Определя се от

• обем и скорост на кръвозагубата
• локализация на кръвоизлива
• общо състояние на организма

10-15% кръвозагуба не води до съществени хемодинамични промени при здрави хора.

При 20% - клинични признаци на започващ хеморагичен шок

• спадане на кръвното налягане и тахикардия – 100 -120/мин
• намалява диурезата
• кожата и видимите лигавици са бледи
• кожата е потна и студена
• жажда
• страх и безпокойство

30-40% - хеморагичен шок

50% - масивна кръвозагуба за 3ч - и да не завърши летално има тежки последствия за организма.

Понижаването на систолното налягане под 80mmHg води до намаляване на перфузията на жизенено важни органи с опастност за живота. Поради намаленият кръвен обем и Hb, при значителни кръвозагуби намалява снабдяването с О2. Настъпва преразпределение на кръвния обем. Повишава се към сърцето и мозъка, а намалява към вътрешните органи, кожата и мускулите. При систолното налягене под 60mmHg бъбречната авторегулация декомпенсира и настъпва ОБН.

За изхода от един кръвоизлив от значение е общото състояние на организма. При изтощени болни, при ИБС, МСБ и в постоперативния период и не много големи кръвозагуби може да са фатални.

Клинична картина

Данни от анамнезата

• отпадналост, отпуснатост, сънливост
• студени тръпки
• жажда
• световъртеж, притъмняване пред очите
• данни за придружаващи заболявания

Данни от физикалното изследване

• общо състояние – от нормално до тежко с пълна прострация
• крайниците са студени
• мускулна хипотония
• кожата и видимите лигавици са бледи
• чертите на лицето изострени
• тахипнея, по-късно диспрея и Чейн-Скоксово дишане
• тахикардия
• мек, филиформен не добре напълнен, лесно потискаш се пулс
• артериална хипотония
• хеморагичен шок
  • болния не реагира на болково дразнене
  • инконтиненция на тазовите резервоари
  • мидриаза
  • фибрилерни мускулни потрепвания
  • гърчове

Ориетировъчна оценка на обема на кръвозагубата

А)Шоков индекс – пулс / систолното АН

кръвозагуба

до 500 мл

~1000мл

над 1500мл

шоков индекс

<0.8

0.9 – 1.2

1.3 – 1.4

Б) ЦВН

В) Часова диуреза

Г) хематологични показатели – Hb, Hct.

По правило в началото на кръвозагубата може да няма отклониния или да има хемоконцентрация. По-късно обаче настъпнва хемодилуция (от повишения капиларрен пермеабилитет). Обема на плазмата при възрастен човек се изчислява на 40мл/кг, а на кръвта 74 мл/кг при мъж ( - 10 при жена).

Видове кръвотечения

Според морфогенезата

• haemorrhagiaperrhexin – при механично или от болестен процес разкъсване на съдовете или сърцето
  • травматични кръвоизливи
  • руптура на сърцето при ОМИ
  • руптури на аневризми на съдове
  • при обилни и упорити повръщания – Сд на Mallori – Weis – поради рязкото покачване на налягането се получават надлъжни ерозии в областа на кардията на стомаха
  • при варици на хранопровода
• haemorrhagiaperdiabrisin – чрез разяждане от болестен процес идващ отвън
  • ЯБ
  • белодробни ТБЦ каверни
  • от каротиса при фрегмон на фарингеалната тонзила
  • Нео – при инфилтцазия на съдовата стена
• haemorrhagiaperdiapedesin – чрез просмукване при нарушение на реологичните свойства на кръвта
  • дифузни или точковидни кръвоизливи по кожата и вътрешните органи
• Diathesis haemorrhagica - хеморагична диатеза = Повишена склонност към кървене - Вродена / Придобита
  • Съдови
    • вродена
      • Сд на Rendu – Osler – хеморагични телеангиектазии по кожата и лигавиците
      • Сд на Ehler – Danlos – капилярни микроаневризми и „чупливост”
    • придобита
      • скорбут
      • имунна
      • медикаментозна
  • Тромбоцитарни - трмбоцитопения и тромбоцитопатия
  • Коагулопатии
    • вродени – Хемофилия
    • придобити – чернодробни З, хиповитаминоза К, ДИК сд

Според момента на нараняване

• първично – непосредствено след травмата
• вторично – недобра хемостаза, еродиране на съдове от дренажи, хеморогична диатеза ...
  • ранно – до 2 ден
  • късно

Спред източника на кървене

Артериално

• хай-опасно за живота, защото е най-масивно и води до остра кръвозагуба в кратък срок
• ясно червена кръв във вид на пулсации
• синхронна със сърдечната дейност струя от проксималния (централен край) на съда
• при частично разкъсване - кървенето не намалява спонтанно, здравия участък държи лумена отворен
• при пълно прекъсване - краищата ретрахират и кървенето може и спонтанно да спре
• потъмняването на артериалната кръв говори за асфиксия, от централен или периферен произход
• намаляването на кръвната струя – спадане на АН или СН

Венозно

• кръвта е тъмно-виолетова, изтича по-бавно, без пулсации и пълни раната като „езеро”
• изтичането е от периферния (дистален) край
• при нараняване на венозен съд с голям калибър (v. portae, v. cava , v. lienalis) – пулсираща струя
• влияе се от дишането
• при нараняване на магистрали вени в областа на шията опастност от аспирация и въздушна емболия
  • вените в областта на шията са фиксирани за околните тъкани и лумените им остават отворени - при вдишване се създава отрицателно налягане и се всмуква въдух, който достига до ДП където се разбива на пяна и през A. pulmonalis достига до белия дроб
  • тампониране с пръст или марля + положение Тренделенбург (главата по-ниско от краката)

Смесено- венозно-артериално

• ако не е съпроводено с външно кървене може да се получи AV фистула
• артериалната кръв се влива във вената през къс с.т. проход
• идващана под артериално налягане кръв удря венозната стена и значително я разширява (аневризма)

Капилярно (паренхиматозно)

• цялата ранева повърхност кърви под формата на капки
• ако е в областта на кожата – стерилна тампонада
• паренхимни органи – опасно е – защото малките венички са фиксирани и не колабират

Според мястото

Външно

Вътрешно

• Явно – при кръвотечение в кухи органи с изходни канали
• Латентно – в тъканите и телесни кухини без изходни канали
• Окултно – скрито кървене в телести кухини с изходни канали – бензидинова проба

В тъкани

• petechia – точковидни
• exhymosis – посиняване на кожат във вид на ивици при нараняване на съдове в подкожието
• sugillatio –по-големи плоски
• suffusio –дифузни тъмно сини, с по-голяма площ
• haematoma = кръвен тумор – кръвта разслоява тъканите и се образува кухина, пълна с кръв, флуктуация; може да се резорбира, да се капсулира или да абсцедира

В телесни кухини

• haemotharax - минимален, умеурен и масивен
  • между ребрени съдове на гръдната стена, брохиални артерии, диафрагмални съдове
  • торакоцентеза – след 5тия час кръвта не се съсирва – ако се съсирва - значи кървенето не е спряло
• haemopericardium - сърдечна тампонада
• haemoperitineum (haemascos) - руптура на черен дроб или слезката, от мезентериални съдове, тубарна руптура
• haemarthrosis – при травми
• haematometra – в матка

В кухи органи с изходни канали

• Haemoptoe
  • Туберкулоза
  • Са
  • Бронхиектазии
  • Инфаркт на белия дроб
  • Белодробен абсцес
  • БТЕ
• Haemoptsis – жилки кръв в храчката
• Haemathemesis – хеморагия вследсрвие на патологичен процес проксимално от flexura duodino – jejunalis
  • Езофагеални варици
  • ЯБ
  • Остър ерозивен гастрит
  • Сд на Malliri - Weis
• Melaena – черни като катран, лъскави, редки
• Rectohaemorrhagia – ясна кръв от право черно
  • полипи
  • дивертикули
  • ХУК
  • Нео
  • Haematuria
    • псевдо – медикаменти
    • макро и микроскопска
    • безболезнена – при ГН
    • съсиреци
  • menorrhagia, metrorrhagia
  • epistaxis

Според характера на травмата на съдовата стена

• открити и закрити
• изолирани
• съчетани

Следоперативно кръвотечение

• нещателна хемостаза
• прогресиране на основното заболяване
• развитие на нови болестни процеси
• усложнения на придружаващи заболявания

---