На правах рукописи


ДЕМИДОВА Лариса Витальевна


КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ГЕРПЕСВИРУСАМИ


14.00.09 – педиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Астрахань – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»


Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Башкина Ольга Александровна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Николай Степанович

доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет Росздрава»


Защита состоится « » ___________ 2009 г. в _______ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».


Автореферат разослан « » ________________ 2009 г.


Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.005, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования


Болезни крови и кроветворных органов занимают существенное место в структуре соматической патологии детского возраста. В последние годы отмечен стабильный рост распространенности гематологических заболеваний, в том числе дефицитных анемий. В Астраханской области заболеваемость анемией у детей с 1991 по 2007 г.г. возросла с 4,6 (1991 г.) до 13,6 (2007 г.) на 1 000 детского населения.

Несмотря на стабильный рост показателей заболеваемости дефицитными анемиями и распространенности этой патологии у детей, внимание исследователей редко акцентировано на выявление причин такого положения. В то же время в реальной педиатрической практике установить этиологические факторы анемии часто не представляется возможным. Проведение только посиндромной терапии, в том числе железосодержащими препаратами, не всегда дает выраженный клинический эффект.

По данным некоторых авторов, немалое значение в формировании заболеваний крови у детей имеют вирусные инфекции [Н.А. Алексеев, 1998; Л.А. Кузьмина, 2001; А.Г. Румянцев, 2004; R. Jurado, 1997; B.A. Wharton, 1999; C. Brungara, 2003]. Ряд исследований, как отечественных, так и зарубежных, показывают высокий уровень инфицированности герпесвирусами (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) детей с соматической патологией, а пациентов гематологического профиля особенно [Е.Б. Блохина, 2003; С.А. Крамарев, 2003; M.Sandoval, 1999].

Поражение клеток крови при герпесвирусных инфекциях связано с особенностями строения герпесвирусов – наличием рецепторов, благодаря которым ГВ обладают клеточным пантропизмом, что может являться причиной ускоренного апоптоза и развития гематологической симптоматики [В.М. Гранитов, 2001; Е.Б. Блохина, 2003; Y.A.G. Vanstrip et al., 1990].

В то же время при герпесвирусных инфекциях имеет место иммуносупрессия, обусловленная как прямым повреждающим действием вирусов на клетки иммунной системы, так и подавлением факторов неспецифической защиты [Ф.И. Ершов и др., 1996; Н.В. Хорошилова, 1998; Г.Т. Сухих, 2001; A.K. Singh, 1996; Z. Yu, 1996; M.Baker, 1999].

Однако, как показывает проведенный анализ литературных данных, углубленные исследования клинико-лабораторных особенностей дефицитных анемий, иммунных и иммунорегуляторных нарушений при них у детей с выявленным инфицированием герпес-вирусами, практически не проводились.

В то же время, уточнение этиопатогенетического значения ГВИ при анемии у детей, могло бы позволить обоснование и разработку целенаправленной противовирусной и иммунокорригирующей терапии, способствующей значительному улучшению результатов терапии дефицитных и других анемий, ассоциированных с ГВ-инфекциями.

В этой связи представляется перспективным использование в комплексной терапии анемий, ассоциированных с герпесвирусными инфекциями, препаратов, обладающих иммунокорригирующим и противовирусным (прямым или опосредованным) эффектом.

Таким образом, выявление инфицирования герпес-вирусами у детей, страдающих анемией, изучение клинических и иммунологических особенностей течения данной патологии при выявленном инфицировании, а также назначение адекватной противовирусной и иммунокорригирующей терапии позволят снизить частоту инфицирования герпес-вирусами и улучшить результаты лечения гематологической патологии.


Цель исследования


Выявить клинические и иммунологические особенности анемий у детей на фоне инфицирования вирусами простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, и оценить эффективность использования в комплексном лечении цитовира-3.


Задачи исследования

1. 
   Уточнить частоту инфицирования герпесвирусными инфекциями у больных анемией по результатам сравнительного анализа иммуноферментной и ПЦР-диагностики.
   
2. 
   Выявить клинико-анамнестические и лабораторные особенности течения дефицитных и других анемий у детей при инфицировании герпесвирусами.
   
3. 
   Изучить состояние адаптивного и противовирусного иммунитета у больных анемией на фоне инфицирования ВПГ I и II типа, ЦМВ, ВЭБ.
   
4. 
   Оценить клинико-иммунологическую эффективность использования цитовира-3 в комплексной терапии больных анемией с выявленным инфицированием герпесвирусами.
   
5. 
   Разработать и предложить дополнения в схемы ведения детей, страдающих анемией, на фоне инфицирования герпесвирусами.
   

Научная новизна


Впервые проведены углубленные исследования анамнестических, клинических и лабораторных особенностей анемии у детей с выявленным инфицированием герпесвирусами. Получены данные о влиянии острой или реактивации персистирующей герпесвирусной инфекции на эритропоэз, регенеративные возможности костного мозга, реакцию лимфоидной ткани у детей с анемией дефицитного или иного генеза.

Впервые установлена связь между наличием смешанного герпесвирусного инфицирования и Т-клеточной иммуносупрессией. Выявлены изменения показателей цитокинового спектра в сыворотке крови детей с анемиями в зависимости от инфицирования герпесвирусами.

Впервые установлено, что при включении в комплексную терапию больных с выявленным инфицированием герпесвирусами иммунокорригирующего препарата (цитовир-3) отмечается не только выраженная клиническая и лабораторная динамика, но и снижение частоты серопозитивных результатов ИФА, негативация ПЦР на соответствующие вирусы, активация цитокинового спектра.


Практическая значимость работы


Доказано, что при анемии у детей необходимо исключать инфицирование герпесвирусами, как возможную этиологическую причину. Установлены клинико-анамнестические и лабораторные особенности течения анемии у детей, требующие дополнительного вирусологического и иммунологического обследования для выявления ГВИ.

Определен комплекс показателей, позволяющих оценивать состояние иммунитета у больных анемией, ассоциированной с ГВ. Обоснована и разработана схема применения препарата Цитовир-3 при ГВИ у больных анемией.

Показано, что комплексное применение препарата Цитовир-3 в сочетании с симптоматическими и противовирусными препаратами позволяет уменьшить продолжительность стационарного лечения больных анемией, сократить число рецидивов заболевания и количество повторных госпитализаций.

Разработаны рекомендации по оптимизации алгоритма обследования и лечения детей с анемией на фоне инфицирования герпесвирусами.


Основные положения, выносимые на защиту

• 
  Среди причин анемии у пациентов детского возраста этиологически значимым фактором является смешанное инфицирование вирусами простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра.
  
• 
  Наличие герпесвирусного инфицирования способствует развитию более тяжелых форм анемии, резистентных к стандартной терапии, имеющих длительное рецидивирующее течение.
  
• 
  Смешанное инфицирование ГВ у больных анемией ассоциировано с Т-клеточной иммуносупрессией и дисбалансом цитокиновой регуляции, что в свою очередь опосредует нарушение противовирусного иммунитета, способствуя персистированию герпесвирусной инфекции.
  
• 
  Включение в терапию больных анемиями, ассоциированными с герпес-вирусными инфекциями, наряду с симптоматическими и противовирусными препаратами, Цитовира-3, способствует уменьшению клинических проявлений анемического синдрома, ускоренной нормализации показателей гемограммы, снижению частоты повторных респираторных заболеваний, а также снижению частоты серопозитивных результатов ИФА, негативации ПЦР на соответствующие вирусы, активации цитокинового спектра, приводящей к усилению противовирусной защиты.
  

Апробация работы и публикации


Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональном и российском уровне: во внутрибольничной конференции; городской конференции на базе II ГДБ; XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), внутрибольничной конференции ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» (Астрахань, 2007), Городской конференции на тему: «Герпесвирусные инфекции при соматических заболеваниях у детей» (Астрахань, 2007), VI Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.


Структура и объем диссертации


Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, 4-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 219 источников, из них 125 – отечественных и 94 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования


Материалом работы послужило наблюдение за 215 детьми, больными анемией. Исследование проводилось на базе гематологического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» с 2005 по 2007 год. Больные были отобраны методом простой рандомизации. Пациенты обследовались в динамике: при поступлении в стационар, при выписке и через 3 – 6 месяцев после окончания лечения.

Диагноз анемии устанавливался на основании стандарта диагностики этого заболевания и существующих классификаций (Приказ Минздрава РФ от 7 мая 1998 г. № 151 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям"). Всем больным проведено обязательное обследование, включающее в себя общий анализ крови с определением уровней тромбоцитов и ретикулоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, креатинин, мочевина); определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, трансферрина. По показаниям также проводилось: исследование костного мозга, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза; консультации гастроэнтеролога, гинеколога.

У большинства больных (152 ребенка) была диагностирована железодефицитная анемия, что составило 70,7% от всего числа обследованных. У 1 ребенка (девочка 17 лет) выставлен диагноз гипопластическая анемия. У остальных детей – другие виды дефицитных анемий. По тяжести течения анемии преобладали больные с легкой и средней степенью тяжести заболевания.

Исследование иммунного статуса детей проводилось с использованием стандартных и унифицированных тестов I уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии. В качестве нормативных иммунологических показателей были использованы данные иммунологической лаборатории Астраханского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД: количество Е-РОК (50-70%, 1,5109-3,0109/л), количество ЕМ-РОК (10-15%, 1,0109-1,5109/л), процент фагоцитоза (45-70%), фагоцитарное число (6-9), количество активных фагоцитов (2109-2,5109/л), ЦИК (до 65 у.е.), содержание IgG (5-12 г/л), содержание IgA (0,5-1,5 г/л), содержание IgM (0,4-1,0 г/л).

Идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов проводилась с использованием моноклональных антител (CD3 , CD4, CD8, CD22) методом CD-типирования в реакции непрямой иммунофлюоресценции (Human).

Иммуноферментное определение специфических антител к возбудителям оппортунистических инфекций проводилось с использованием наборов для определения уровня специфических IgM и IgG антител к ВПГ I и II типа, ЦМВ, ВЭБ в сыворотке крови производства фирмы “Evroimmun ” и “Human” (Германия).

Определение ДНК и РНК герпесвирусов проводилось с применением ПЦР-тест-систем с ЭФ в агарозном геле «АмплиСенс Цитомегаловирус», «АмплиСенс ВПГ 1, 2 типов», «АмплиСенс Вирус Эпштейн-Барр» (фирма «Интерлабсервис», Россия).

Уровень цитокинов определялся методом иммуноферментного анализа с применением наборов для определения уровня ИЛ-4, ИЛ-10, ИФН, ИФН в сыворотке крови (фирма «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург).

Лечение больных анемиями, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями, проводилось с использованием комплексного препарата цитовир-3 (Рег.номер 000195/01 от 19.01.2006, ЛС – 000942 от 18.11.2005). Цитовир-3 применялся у детей старше 2-х лет в виде сиропа/капсул в дозировках и продолжительностью терапии согласно аннотации.

Оценку эффективности препарата «Цитовир-3» проводили у 45 больных анемиями с признаками острой ГВИ в возрасте от 2 до 18 лет. В группу сравнения вошли 37 больных с соответствующей патологией, аналогичным половозрастным составом, получающие базисную терапию в сочетании с ацикловиром. Контрольную группу составили 17 детей без выявленного ГВИ.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. При этом были использованы статистические показатели: средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, ошибка средней арифметической, t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции r. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Excel» для «Windows-XP».

Результаты исследования


В результате проведенного серологического обследования и по данным ПЦР-диагностики у 198 детей, больных анемией, было выявлено инфицирование герпесвирусами, что составило 92,1% (рис.1). С учетом критериев диагностики ГВИ, у 82 детей (38,1%) выявлены признаки острой или реактивации персистирующей герпесвирусной инфекции (положительные результаты ПЦР-диагностики, диагностические титры специфических IgM и IgG), у 116 детей (54,0%) – признаки инфицирования (диагностический титр специфических IgG к ГВ). Только у 17 обследованных детей (7,9%), больных анемией, признаков ГВИ выявлено не было.





Рис. 1. Распределение больных анемией в зависимости от выявленного инфицирования герпесвирусами (%)


Анализируя лабораторные данные на момент поступления (рис.2), мы отметили, что при признаках острой ГВИ в большинстве случаев развивались среднетяжелые и тяжелые формы анемии (до 74,4% случаев), а в случае герпесвирусного инфицирования и отсутствия признаков ГВИ – анемии легкой и средней степени тяжести (48,3% и 70,6% случаев соответственно).