Железодефицитное заболевание и его лечение
Автор: доктор Бернат Шандор Иван
кандидат медицинских наук
1. Железо является важным составным элементом организма человека.
Оно играет главную роль в окислительном, восстановительном процессе
клеток.
При его отсутствии процесс окисления, поддерживающий жизнь, неудовлетворителен
и клеточные функции, связанные с окислительными процессами, повреждаются.
Когда гипосидероз превышает определенный уровень, клетка становится
функционально неспособной и погибает.
Каждая клетка дышит, таким образом неудивительно, что в случае недостатка
железа клетка, вернее ткани, в большей или меньшей мере повреждаются.
В зависимости от того, в каких клетках насколько выражен дефицит железа,
появляются симптомы и жалобы, вызванные функциональными растройствами клеток.
Из вышеизложенного ясно, что симптоматика железодефицитного заболевания
довольно разнообразна и нет такой ткани или органа, функция которых бы
не нарушалась.
Повреждение функций нервной системы вызывет усталость, чувство утомления,
сонливость или наоборот - бессонницу, понижение способности сосредоточиться,
а в детском возрасте - умственную отсталость.
У больных гипосидерозом кожи и придатков кожи часто отмечается сухая
утончающаяся кожа, ломкость ногтей, так называемые ложкообразные ногти,
синдром Пламмера-Винсона, трещина угла рта, исчезновение сосочков языка,
образование гладкого блестящего языка, сглаживание слизистой оболочки желудка
и кишечника, боль в желудке, жалобы на расстройство пищеварения.
В результате дефицита железа в ткани сердечной мышцы развивается стенокардия,
появляется аритмия и чувство сердцебиения.
Со стороны скелетной мышцы наблюдается слабость и адинамия.
Встречаются и разнообразные функциональные расстройства эндокринной
системы, например: аменорея, дисменорея, гиперменорея.
Тромбоцитопения, лейкоцитопения и, прежде всего, развитие анемии указывают
на функциональное расстройство костного мозга.
Общеизвестным фактом является кровоточивость больных, страдающих дефицитом
железа, на фоне которой развивается недостаточность функции тромбоцитов
системы свертывания крови.
Гипосидероз, развивающийся в ходе эмбрионального развития, вызывает
умственную отсталость, преждевременные роды, нарушение в развити плода.
Железодефицитная болезнь является самым распространенным, хроническим,
органическим заболенванием. Это причиняет особую проблему здравоохранению
развивающихся стран, там, где жизненный уровень низкий, люди плохо питаются,
а также там, где глистные инвазии, вызвающие сильный дефицит железа, являются
распространенной болезнью.
Венгерские исследования хорошо показывают тесную взаимосвязь между
социальным положением и встречаемым железодефицитным заболеванием.
В Европе заболевание встречается у сорока процентов женщин, у пятнадцати
процентов мужчин и у девяноста процентов беременных, а в некоторых африканских,
азиатских и латино-американских странах - у семидесяти-девяноста процентов населения.
Железодефицитное заболевание стоит особого внимания благодаря его нетрудной диагностике.
Оно относится к тем немногим заболеваниям, которые поддаются успешному
лечению и полному выздоровлению.
Но терапия железом эффективна только при железодефиците.
Когда симптомы и жалобы вызываются не гипосидерозом или не дефицитом
железа, а нарушением метаболизма железа, где в основе стоит диссидероз,
то применяемое железо не лечит, а наоборот, в некоторых случаях приносит
значительный вред.
Когда железотерапия недостаточна, то необходимо пересмотреть диагноз
и провести как можно больше обследований для его точного установления.
Терапию железом в основном следует проводить перорально. Причины заключаются
в следующем:
1. Парентеральное применение железа не является эффективнее, чем пероральное.
2. Парентеральное лечение редко, но иногда может привести и к смертельному
осложнению, анафилактическому приступу, отеку гортани, остановке дыхательной
и сердечной деятельности.
Пероральное лечение железом имеет две формы:
- быстро всасывающиеся препараты и
- препараты с медленным высвобождением действующего начала.
У обеих форм лечения есть свои преимущества и недостатки. Быстро всасывающиеся
препараты лучше всасываются, так как в двенадцатиперстной кишке, что является
основным местом адсорбции, железо находится в состоянии наиболее способном
к всасыванию.
Всасывание препаратов с медленным высвобождением действующего начала,
менее интенсивное, так как в этом случае железо высвобождается и там, где
оно всасывается плохо. Таким образом, железо всасывается не только в двенадцатиперстной
кишке, но и в тонком и толстом кишечнике. Следует также иметь
в виду, что чем выраженное дефицит железа, тем больше той поверхности,
где железо всасывается. За всасывающую поверхность можно принимать дистальную
часть двенадцатиперстной кишки и большую часть тонкого кишечника. Таким
образом, недостаток препаратов с медленным высвобождением действующего
начала проявляется прежде всего в профилактике или при гипосидерозе незначительной
степени.
Препараты железа вызывают побочные эффекты из-за того, что соль тяжелого
металла раздражает слизистую оболочку желудка и кишечника.
Поэтому в ходе лечения больные жалуются на тошноту, боль в желудке,
рвоту, спазм кишечника, флатуленцию, запор и понос.
Из вышесказанного ясно, что препараты с медленным высвобождением действующего
начала вызывают меньше побочных эффектов, так как они постепенно высвобождают
действующее вещество, и таким образом нагрузка на слизистую оболочку желудка
и кишечника становится меньше. Терапия каждого больного назначается индивидуально.
Из международной литературы общеизвестно, что больные, страдая из-за побочных
эффектов, не продолжают курс лечения, и это следует иметь в виду.
СОРБИФЕР ДУРУЛЕС
По лицензии известной фармацевтической фирмы "Астра" венгерский фармацевтический
завод ЭГИС производит современный препарат с медленным высвобождением действующего
начала, название которого Сорбифер Дурулес.
Препарат содержит 320мг высушенного сульфата железа. Так как суточная
терапевтическая доза железа для взрослого больного составляет 100-150мг,
в препарате Сорбифер Дурулес содержание железа является оптимальным.
Препарат содержит наиболее часто применяемый в мире сульфат железа.
Существуют соединения, которые всасываются лучше, чем сульфат железа, например:
соединение железа с янтарной кислотой, но способность всасывания этого
соединения только на 10-18 процентов превышает способность всасывания сульфата
железа, а частота побочных эффектов этого соединения может быть в полтора-два
раза больше.
Таблетка также содержит 60 мг аскорбиновой кислоты.
Это объясняется тем, что двухвалентное железо лучше всасывается в кишечнике,
чем трехвалентное.
Сорбифер Дурулес содержит двухвалентное железо, которое целесообразно
сохранить в восстановленном состоянии до прохождения соединения железа
через слизистую оболочку кишечника.
Именно в этом заключается роль витамина С.
Сульфат железа и аскорбиновая кислота в препарате Сорбифер Дурулес
окружены трехразмерным, пластиковым матриксом, имеющим поры. Этот матрикс
под воздействием влажности постепенно становится проницаемым для соединения
железа. Соединение, находящееся в матриксе, постепенно - приблизительно
за шесть часов - высвобождается из матрикса.
После высвобождения пластиковый матрикс дез интегрируется.
У больных, у которых наблюдается интенсивная перистальтика кишечника,
матрикс выходит в неизменном виде, но это с точки зрения терапии значения
не имеет.
Выход железа из матрикса не зависит от среды.
Не зависит от паш желудочного сока, от энзимного состава двенадцатиперстной
кишки.
В случае ахлоргидрии железо высвобождается также хорошо, как и в присутствии
желудочной кислоты. Скорость высвобождения железа одинакова и в воде, и
в желудочном соке, и в кишечном соке.
Величину пор и проницаемость матрикса формировали таким образом, чтобы
высвобождение соединения железа из препарата Сорбифер Дурулес было наилучшим
через 2-3 часа после приема препарата.
В это время препарат находится в двенадцатиперстной кишке, где всасывание
происходит наиболее интенсивно.
Высвобождение действующего вещества происходит следующим образом:
в течение первого часа после приема:
35 мг
на втором часу:
50 мг
на четвертом часу:
65 мг
на шестом часу: всасывается полное содержание железа.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
препарата Сорбифер Дурулес
Терапевитическую эффективность препарата исследовали многие ученые.
Опыт этих исследований доказал, что как у здоровых, так и у доноров
всасывание препарата Сорбифер Дурулес было в одно целое три десятых раза
выше, чем всасывание ферросульфата, содержащего эквивалентное количество
железа, то есть 100 мг железа.
Причина заключается в том, что 100 мг быстро всасывающегося сульфата
железа в двенадцатиперстной кишке полностью занимает железо-абсорбирующие
рецепторы, что препятствует дальнейшему всасыванию железа.
Таким образом в случае быстро дезинтегрирующего перпарата максимальное
количество усваиваемого железа составляет 40-60 мг.
Этот факт имеет значение тогда, когда больные неохотно принимают 3-4
таблетки в день.
А таблетки Сорбифер Дурулес достаточно принимать 2 раза в день: утром
и вечером.
Под воздействием препарата Сорбифер Дурулес был изучен темп регенарации
гемоглобина. Это означает степень увеличения концентрации гемоглобина ежесуточно,
еженедельно или ежемесячно в течение терапии железом. Результаты показали,
что чем сильнее выражена анемия, тем быстрее темп регенерации гемоглобина.
Концентрация гемоглобина нормализуется на седьмую-восьмую неделю после
начала терапии.
Под воздействием препарата Сорбифер Дурулес анемия пропадает.
Постоянное присутствие анемии (приблизительно в десяти- пятнадцати
процентах случаев) наблюдалось только тогда, когда не удалось прекратить
хроническое кровотечение (это: язва двенадцатиперстной кишки, геморроидальные
узлы, гиперменструация).
Применением препарата Сорбифер Дурулес во время беременности можно
предотвратить развитие анемии или вылечить анемию.
Результаты этих опытов являются разочарованием для шведских исследователей,
представляющих анемию в ходе беременности как физиологическое явление.
Значение гематокрита достигает нормы от ноля тридцати девяти до ноля
сорока за восемь-десять недель.
Исследования Хорвата и его сотрудников показали умеренный рост значения
гемоглобина у беременных женщин.
В начале проведения этих исследований среднее значение гемоглобина
было 5 целых 6 десятых миллимоль на литр (5.6 ммоль/л), а на восьмой неделе
лечения поднялось до шести целых семи десятых ммоль/л (6.7 ммоль/л).
Значение гематокрита не нормализовалось в течение восьми недель. Начальное
значение в ноль целых двадцать девять сотых повысилось до нуля целых тридцати
двух сотых. К тому же сроку нормализовалась концентрация железа в сыворотке,
и полная железосвязывающая способность приблизилась к нормальному значению.
Среднее значение концентрации железа в сыворотке в ходе восьминедельной
терапии увеличилось с девяти целых девяти десятых микромоль на литр на
восемнадцать целых девять десятых микромоль/л, а полная железосвязывающая
способность уменьшилась с семидесяти шести целых и четырех десятых микромоль
на литр на шестьдесят одну целую и одну десятую микромоль/л.
Наши собственные иследования еще не закончились, но предварительные
результаты показывают лучшие терапевтические действия у небеременных пациенток
с анемией, принимающих Сорбифер Дурулес. У большинства больных уже в первые
месяцы наблюдается субъективное улучшение состояния, уменьшение жалоб.
Уменьшается усталось, слабость, нарушение сна или сонливость, тем самым
больные чувствуют себя бодрыми. У многих увеличивается аппетит и соответственно
вес.
После трех-четырех месяцев значительно уменьшаются симптомы кожи, ногтей,
слизистой оболочки. Исследования шведских, немецких, английских и венгерских
ученых показали приблизительно одинаковое количество побочных эффектов.
Самым частым побочным эффектом являлась эпигастральная боль, отмеченная
у 12-15-ти %-ов больных.
Если иметь в виду тот факт, что при применении плацебо подобный побочный
эффект наблюдается в 6-8 %-тах случаев, то вышеприведенный результат можно
считать хорошим.
Тошнота, плохой вкус во рту были замечены в 3-5 %-ах, запор и понос
- в 2-5 %-тах.
Из 30-ти больных Хорвата и его сотрудников двое обратили внимание на
неприятное обонятельное ощущение. В ходе восьминедельной терапии тяжелых
побочных эффектов не наблюдалось. Ни в одном случае не было необходимости
прекращать лечение.
2/3 больных побочные эффекты считали слабыми, остальные 1/3 больных
- средними.
Выводы
Терапию железом можно начинать только при точном и корректном диагнозе.
Для обоснованного диагноза необходимо точное знание полной картины крови,
концентрации железа в сыворотке и железосвязывающей способности.
При неуверенном диагнозе необходимо провести тесты сывороточного ферритина
и железовсасывания.
Содержание железа в костном мозге исследуется в очень редких случаях.
Железо применяется в основном перорально только в очень редких случаях,
как язвенный колит, язвенная болезнь в стадии обострения, дуоденит при
беременности.
Необходимо парентеральное применение железа.
Всегда применяется двухвалентное железо. Ферросульфат является самым
распространенным соединением железа. Суточная доза должна составлять 100-150
мг.
Препараты с медленным высвобождением действующего начала применяются:
- в тех случаях, когда "compliance", т.е. кооперация больного с врачом
сомнительна;
- когда больные имеют плохие воспоминания о быстровсасывающихся препаратах;
- когда врач уверен в том, что больной использует препарат и не прекратит
применение его раньше времени.
Сорбифер Дурулес является современным препаратом, содержащим в достаточном
количестве и в соответствующей форме железо.
Лекарство применяется два раза в день. Обычно за восемь недель действия
препарата прекращается анемия, а за 4 месяца нормализуется транспортировка
железа, в 80 %-ах случаев для насыщения тканевого запаса или запаса железом
нужно не более полгода.
Средняя продолжительность терапии 4-5 месяцев. Уже в первый месяц наблюдается
субъективное улучшение и уменьшение 8 жалоб. Обычно это обнадеживает больных
для продолжения терапии.
Побочные эффекты возникают редко и из-за появления этих эффектов терапия
прекращается в очень редких случаях.